亚低温治疗的并发症

亚低温治疗的医学原理

亚低温治疗是神经内科疾病治疗手段之一，运用条件已成熟。在脑卒中的治疗中，以全身或局部体表降温术和中度低温较为常用，我科已开展大面积脑梗塞亚低温治疗、亚低温结合微侵袭颅内血肿穿刺术治疗高血压脑出血和亚低温结合持续静注尼莫通治疗重症蛛网膜下腔出血等临床应用研究。临床脑炎高热昏迷和中枢性高热等患者均可运用亚低温治疗，可望改善患者预后，提高临床疗效。新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy, HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，窒息引起的 缺氧缺血性脑损伤的发生率，最高可达57%；其病死率及后遗症发生率高至30%。近年来，亚低温疗法（降低脑温2―4℃）对缺氧缺血性脑损伤具有明显的保护作用，引起国内外学者的关注。新生儿如出现新生儿窒息，应早期应用亚低温治疗，越早越好，快速降温。治疗时间约为72小时。

脑干损伤的治疗

昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。对于轻度脑干损伤的患者，可按脑挫裂伤治疗，部分患者可获得良好疗效，而对于重者，其死亡率很高，所以救治工作应仔细认真，要有长期的打算，且护理工作显得尤为重要，同时，密切注意防治各种并发症。1.保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢；积极抗脑水肿；使用激素及神经营养药物。2.全身支持疗法，维持营养，预防和纠正水，电解质紊乱。3.积极预防和处理并发症，最常见的是肺部感染、尿路感染和压疮。加强护理，严密观察，早期发现，及时治疗，对于意识障碍严重、呼吸功能紊乱的患者，早期实施气管切开至为必要，但气管切开后应加强护理，减少感染机会4.对于继发性脑干损伤应尽早明确诊断，及时去除病因。若拖延过久，则疗效不佳。5.恢复期应着重于脑干功能的改善，可用苏醒药物，高压氧舱治疗，增强机体抵抗力和防治并发症。

有关镇静剂方面的知识

催眠药和镇静药

恰当的镇静对外科危重病人是非常有益的，这一观念越来越为广大医务工作者所接受。然而，对神经外科危重病人的镇静存在一些误区，如医生对镇静持怀疑态度，或使用镇静剂时存在镇静不够、镇静过度的现象。本文对神经外科加强监护病房（neurosurgicalintensivecareunit，NICU）使用镇静剂的指征、镇静后评估以及合理选择镇静药物等问题进行综述。

1NICU应用镇静剂的必要性

尽管综合加强监护病房（intensivecareunit，ICU）及其他专科ICU在镇静剂的使用上已相对规范化[1]，NICU对镇静剂的使用一直持非常谨慎的态度，特别是对围手术期病人镇静剂的使用。危重症学会（societyofcriticalcaremedicine，SCCM）2002指南有关短期镇静的研究中，收集了9篇相关文献，其中5篇将神经疾病病人排除在外。

NICU拒绝使用镇静剂的理由包括：①镇静剂加深病人的意识状态，影响对病情的正确判断。②使用镇静剂容易掩盖病情，对术后颅内出血不便观察，延误治疗。③镇静剂存在副作用，特别是对呼吸、循环存在抑制作用。④长期以来镇静剂的使用不规范，影响了镇静效果，使得神经外科医生对镇静剂使用的信心受到影响。⑤部分镇静剂导致瞳孔变化，影响医护人员对病情的观察等。

然而，NICU不使用及不规范使用镇静剂，病人躁动可能引起严重的后果：①血压、颅内压增高，心率增加，围手术期病人脑出血的危险性和心血管系统的并发症随之增加。②降低脑灌注压，减慢脑血流，影响病人预后。③意外拔除气管导管、胃管、动脉或静脉导管等治疗性导管。④机械通气时人机对抗。⑤激素异常分泌，内环境紊乱，并使氧耗增加等。

NICU应用镇静剂的必要性已经得到重视[2~5]，有必要明确和强调NICU使用镇静剂的适应证，合理使用镇静剂，尽量减少镇静剂导致的不良反应。

2适应证

对于神经外科危重病人而言，传统的镇静剂使用指征是：躁动影响医疗和护理操作的实施，或躁动对病人造成伤害。目前尚缺乏专门性针对神经外科危重病人的镇静剂应用指南。综合文献，NICU应用镇静剂的目的主要包括以下四个方面：

2.1镇静[3，4]以下情况需采用镇静：①机械通气时。②神经外科围手术期。③颅脑创伤后。④某些创伤性诊断及治疗时。⑤出现其他躁动、精神症状，特别是以上症状影响治疗或有潜在危险时。引起躁动的原因主要有疾病因素、环境因素和心理因素。常见引起躁动的疾病因素有：脑出血、脑水肿等引起的颅内压增高，低灌注，低血糖，低氧血症，疼痛等。神经外科在使用镇静剂之前，必须先排除引起躁动的疾病因素，如纠正低氧血症，适当镇痛，术后及时复查影像学以排除颅内出血、脑水肿等，监测颅内压以排除颅内压增高等。在排除疾病因素后，再考虑使用合适的镇静药物。

2.2癫■持续状态癫■持续状态是癫■性发作持续时间长（超过30min）而有潜在性神经损伤的癫■类型。癫■持续状态会引起神经元能量消耗增高，氧耗增加，在大脑血供减少时，更易导致脑氧供需失衡；同时兴奋性氨基酸过度活动，通过一系列复杂机制导致神经元凋亡和坏死。癫■持续状态是神经系统危重急症，如果处理不及时，将导致不良转归，因此临床治疗上越来越强调对癫■持续状态的快速终止，这也使得镇静剂的应用越来越受到重视[6，7]。

2.3脑保护药物的脑保护作用是神经外科研究热点之一。镇静类脑保护药物主要有巴比妥类、异丙酚等。巴比妥类镇静药的作用机制包括：降低脑代谢率......余下全文>>

脑挫裂伤的治疗

1.治疗原则单纯脑挫裂伤一般以非手术治疗为主，尽早的合理治疗是减少伤残率、降低死亡率的关键；有继发性颅内血肿或难以控制的颅内高压者才需手术。2.非手术治疗（1）一般处理 轻、中型脑挫裂伤者主要予以对症处理、防治脑水肿、密切观察病情和进行颅内压监护，必要时复查CT扫描。已处于昏迷状态的中、重型患者，除上述治疗外，应予以多参数生理监护和专科护理，予以侧卧位，将床头抬高15～30°，保持呼吸道通畅并吸氧，短期内（3～5天）不能清醒者宜及早行气管切开，注意及时复查血液生化和心、肺、肝、肾功能的评估。、（2）特殊处理 伤后早期即出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或持续性癫痫者，应及早开始亚低温治疗。弥漫性脑肿胀好发于青少年，一旦发生可采取过度换气、激素和强力脱水，同时冬眠降温、降压。弥漫性血管内凝血应予以输新鲜血液、补充凝血因子和血小板，肝素抗凝或抗纤溶环酸对抗过量纤溶治疗。（3）降低颅内高压 早期予以过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗，伤情严重者予以亚低温冬眠疗法。严重脑外伤后常出现血液黏度的显著增高，可使用低分子右旋糖酐0.5g/（kg·d）静脉输注施行等容量或高容量血液稀释疗法，以维持血液的黏度在“最适合红细胞比容值”（0.3～0.4）水平。（4）脑功能恢复治疗 当病情较稳定时即应给予神经功能恢复的药物，同时开始功能锻炼，如高压氧、理疗、按摩、针灸和被动的或主动的功能训练。3.手术治疗（1）手术指征 脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但伴有颅内血肿30ml以上，CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳，或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时开颅清除血肿。（2）脑损伤的治疗 脑挫裂伤严重，因挫碎脑组织和脑水肿而致进行性颅内压增高达5.33kPa（40mmHg），经降颅压处理无效者，应开颅清除碎烂脑组织，行内、外减压和/或脑池、脑室引流。（3）治疗并发症 脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室外引流，待查明病因后再予以相应处理。

颅内高压名词解释

颅内压，疾病，是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为 l.33kPa（10mmHg）。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在2.0kPa（l5mmHg）以上时称颅内高压（inreacranial hypertension）。

ICU护士一本通的目录

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