治疗同意书

一：放弃治疗同意书签字由谁来签？

您好，放弃治疗同意书应该有患者的直系亲属签字的，比如患者的父母或患者的子女等等，当然如果没有直系亲属的话，可以由患者的代理监护人签署。

二：激光手术同意书范本,急需！

以下提供一份准分子激光治疗手术同意书样本，仅仅只是作为一个样本，用以提示手术告知的主要内容。不同的国家及司法条例对手术告知的内容有不同的要求。手术同意书的文件应该尽量使用法律词语来描述，可以用来对患者进行教育和法律咨询。在与手术医师进行讨论后、签署手术同意书之前，应该鼓励患者尽可能多地询问他们关心的问题。武汉同济医院眼科李新宇手术同意书应该在手术前由患者本人、手术医生及证人签字。 委托要求利用准分子激光技术治疗近视、远视、散光在您阅读并充分理解后才可以签署下面的格式文件请花尽可能多的时间，您可以在任何时候询问任何您想知道的问题。 介 绍告知准分子激光治疗近视、远视、散光可能的风险和手术并发症是为了提高您对医学局限性的理解，为您和医生的交流提供一个平台。您应该以告知您的信息、医生的交流以及您从告知内容发现的潜在的风险来决定是否在您的眼睛实施准分子激光治疗。签字前我被告知并理解以下内容：1. 准分子激光治疗是利用激光切削角膜组织来重塑角膜形状。PRK、LASEK是作表面切削，LASIK是作角膜层间切削（角膜瓣下切削）。2. 以下所列的内容并不能保证包括所有的手术后果及并发症（任何外科手术均有此可能）。3. 我的诊断是近视/远视 伴/不伴散光。4. 准分子治疗的目的是减少或者消除近视，远视和/或散光。5. 准分子手术并不是一定要做的手术，它是一种高选择性手术。6. 除准分子激光外，您也可以采取其他方法校正视力，比如（1）镜片校正－这是最传统的近视、远视及散光校正手段。（2）角膜接触镜－可能提供比镜片更好的校正视力。（3）其他的手术校正方法例如放射状角膜切开术、眼内晶体植入术等。7. 虽然大多数人从手术中受益并且对手术效果满意，还是有部分人对手术后的视觉质量和屈光结果不满意，少数患者可能受到手术并发症的长期困扰。8. 我理解接受屈光手术并不意味着我一定可以完全去掉眼镜，今后我还可能需要配戴眼镜来校正视力。 准分子激光手术的风险风险可以分作两种类型：1. 威胁视力的并发症。可能由以下原因导致部分胆完全的视力损害：（1）不能被药物或者其他手段控制的感染。（2）角膜层间的炎症。轻度的炎症会在泪膜不好及角膜瓣上皮缺陷区小范围出现。弥漫性层间角膜炎也被称作“撒哈拉反应”是角膜层间大面积的炎症反应。一般情况下可以在采取适当的治疗措施后数周内得到控制，少数病例可能更加严重，导致角膜层间混浊影响视力，但也可以在数月内得到控制。由于角膜层间混浊的轻重不同可能导致不同程度的最佳校正视力下降。（3）角膜的不规则愈合可能会导致角膜表面的扭曲，引起视物扭曲、重影，不能用角膜接触镜和眼镜校正。（4）角膜的雾浊或瘢痕可能需要准分子激光再次治疗。即使是再次治疗，术后最佳校正视力可能不如术前。（5）角膜瓣引起的并发症可能影响视力。这种并发症只发生于LASIK术。（6）白内障。这很少是屈光手术的直接后果。某些药物的长期使用可能会促进白内障的发展，但是白内障本身可以发生在任何年龄段，即使是您没有接受屈光校正手术。2. 不威胁视力的并发症。每个人均可能出现以下所述问题：（1）欠矫，可能会持续存在，可能需要特别是在看远时需要眼镜帮助。（2）过矫，可能持续存在，可能需要特别是在看近时需要眼镜帮助。（3）不能预测的愈合反应。可能需要后期的药物及手术治疗，如果你的手术医生觉得再次手术有危险，你可能需要配戴眼镜或角膜接触镜。（4）角膜瓣的并发症如薄瓣、游离瓣......余下全文>>

三：知情同意书的格式内容

页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页码和总页码。知情同意书分“知情”与“同意”两部分，前者为“知情告知”（必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料），后者为“同意签字”。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。筛选时发现不合格（医学方面的原因）的研究对象，应给予有帮助的参考意见、任何必要的和有用的治疗或推荐到其它部门就诊。知情同意书一式两份，受试者保存其副本。 研究背景（包括研究方案已得到伦理委员会的批准等）与研究目的；哪些人不宜参加研究；可替代的治疗措施；如果参加研究将需要做什么（包括研究过程，预期参加研究持续时间，给予的治疗方案，告知受试者可能被分配到试验的不同组别，检查操作，需要受试者配合的事项）；根据已有的经验和试验结果推测受试者预期可能的受益，可能发生的风险与不便，以及出现与研究相关损害的医疗与补偿等费用；个人资料有限保密问题；怎样获得更多的信息；自愿参与研究的原则，在试验的任何阶段有随时退出研究并且不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不受影响的权力。声明已经阅读了有关研究资料，所有的疑问都得到满意的答复，完全理解有关医学研究的资料以及该研究可能产生的风险和受益；确认已有充足的时间进行考虑；知晓参加研究是自愿的，有权在任何时间退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响；同意药品监督管理部门、伦理委员会或申办者查阅研究资料，表示自愿参加研究。签字项：执行知情同意的研究者、受试者必须亲自签署知情同意书并注明日期。对无能力表达同意的受试者（如儿童、老年痴呆患者等），应取得其法定监护人同意及签名并注明日期。执行知情同意过程的医师或研究小组指定的医师必须将自己的联系电话及手机号码留给受试者，以保证随时回答受试者提出的疑问或响应受试者的要求。

四：2010版医疗知情同意书范本

《医 疗 知 情 同 意书汇编》 编委会 　　主 编：王 杉 黎晓新 　　编 委：（以章节先后为序） 　　何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明 　　刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光 　　张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣 　　姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰 　　张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业 　　叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志 　　冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华 　　责任编辑：张海澄 　　法律顾问：崔振德 　　编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶 　　目 录 　　第一篇 公共告知部分 1 　　1、入院须知 1 　　2、入院宣教 3 　　3、授权委托书 5 　　4、病危病重通知书 6 　　5、输血/血液制品治疗知情同意书 8 　　6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 10 　　7、拒绝或放弃医学治疗告知书 11 　　8、自动出院或转院告知书 13 　　9、劝阻住院患者外出告知书 15 　　10、尸体解剖告知书 16 　　第二篇 临床分科部分 17 　　第一章 呼吸系统 17 　　第一节 呼吸系统通用知情同意书 17 　　1、肺癌化疗知情同意书 17 　　第二节 呼吸科 19 　　1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 19 　　2、抗结核治疗知情同意书 21 　　3、内科胸腔镜手术知情同意书 23 　　第三节 胸外科 25 　　1、胸腺切除手术知情同意书 25 　　2、纵隔镜手术知情同意书 27 　　3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 29 　　4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 31 　　5、食管切除手术知情同意书 34 　　6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 37 　　7、硬质气管镜手术知情同意书 40 　　8、胸腔闭式引流术知情同意书 43 　　第二章 循环系统 45 　　第一节 心内科 45 　　1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 45 　　2、心导管诊疗知情同意书 48 　　3、心包穿刺检查治疗知情同意书 50 　　第二节 心外科 52 　　1、瓣膜心脏病手术知情同意书 52 　　2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 55 　　3、先天性心脏病手术知情同意书 58 　　4、心包疾患手术知情同意书 61 　　5、心脏异物探查知情同意书 63 　　6、心脏肿瘤手术知情同意书 65 　　第三节 血管外科 67 　　1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 67 　　2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 69 　　3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 71 　　4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 73 　　5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 75 　　6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 77 　　7、股动脉-梗动脉人......余下全文>>

五：当病人已经知道没救的时候签的那份放弃治疗叫什么?

对于病入膏肓的患者，或者不同意医生诊疗方案的患者，以前一般是在病史记录中写下放弃治疗，然后签字。但是现在也跟国外接轨了，专门有“放弃治疗知情同意书”。

六：试验性临床医疗知情同意书，有的求发一份。

ICF各家公司的模板都不完全相同，但对于GCP所要求的信息都必须涵盖，以下一份内容请参考：

临床研究患者须知与知情同意书

研究题目： 比较****（****）联合****以及****联合****治疗********的多中心、随机、开放、对照临床研究

研究编号： 受试者姓名缩写：______

中心编号： ______ 受 试 者 编 号：______

介绍

您被邀请参加一项临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，请仔细阅读以下内容，它会帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究、研究的内容以及参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。此过程即被称为“知情同意”。

为了帮助您理解本研究的内容及其对您的要求，如果您有任何问题请向研究医师或研究人员提出。请您花一些时间仔细地阅读以下内容，在您做出是否参加本研究的决定之前可以与您的家人或您的医师讨论。一旦您理解了这项研究的内容并同意参加，我们将要求您在这份文件上签字。我们将提供一份签名文件的副本供您保存。如果您目前正在参加其它的临床研究，您就不能参加该项研究。

研究药物

****（****）是一种新一代的口服化学治疗药物。已有多个以****（****）做为癌症治疗的临床研究进行，并有研究和已使用的状况显示，对于局部进展性及转移性****，****（****）能够达到一定的疗效。。

研究目的

由于您的医师已经诊断出您患有****，需要进行治疗来控制您的病情。根据您的病情，您被邀请参加这项研究。

****（****）于**年**月已经在**成功上市，最初被批准用于********的一线治疗。临床试验结果和上市后评价表明，****（****）对****的治疗有较好的效果，而且安全性较好。

本研究的目的是为了比较*、****(****)联合****以及****联合****治疗********的有效性和安全性，以获得中国食品药品监督管理局批准上市申请的资料，该研究已于**年**月**日获得国家药品食品监督管理局的批准，批件号为：**。

研究设计

本研究向年龄18岁至75岁符合入选标准的男性和女性患者开放。如果您决定参加本研究，您将接受****（****）联合****或 ****联合****这2种方案的其中1种进行治疗。您被分配到这2个组中，哪个组是根据您的具体情况由计算机系统随机决定的，您的研究负责医师会负责核实您究竟会接受哪一种方案的治疗。这是一项开放研究，这意味着无论您、研究医师还是研究人员都明确知道您被分配到了哪个组，或者您将使用哪种研究药物。

这项研究将在中国进行，预计全国共有**例与您病情相似的患者参加本研究。

研究访视和步骤

1. 在治疗开始前，若您的研究医师认为您符合初步入选条件，在征求过您的同意并请您签署本同意书后，将详细询问您的病史，并做各项评估和生化身体检查，如：身高、体重、血液检验、身体状况评估、癌症状况评估，肿瘤大小评估等。若您完全符合研究的受试者条件，您将会被邀请进入本研究。

2. 您的研究医师会根据计算机随机分组的结果为您进行相应治疗以及发放相应的药物。

3. 本研究分为二个组别：

A组，您将接受****（****）/****组的联合治疗，以**为一个疗程，每天口服****（****）；口服治疗结束后休息2周；

B组，您将接受****&......余下全文>>

七：撰写临床试验的知情同意书

在以人为研究/试验对象的科研领域，研究者必须获得研究对象/参与者的知情同意。知情同意的具体体现是知情同意书的签订。知情同意书（Informed Consent Form），是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。研究者需向受试者说明试验性质、试验目的、可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分理解了这些信息后，在没有强迫、不正当压力和引诱的情况下，自愿做出是否参与科研，以及在科研过程中是否退出的决定。

受试者在参加任何临床试验之前，必须对要参加的试验知情同意。谈话是十分重要的知情同意过程，受试者必须获得完整真实的信息，并在没有任何压力、欺骗、强迫及其他因素诱导且能自由行使选择权利的情况下表示同意。必须以恰当的方式征求每位受试者的知情同意。 知情同意并不仅仅是受试者签名后文件生效，还包括提供给受试者关于试验的充分信息、受试者充分考虑所有可获得的选择、回答受试者所有关心的问题、确认受试者已理解了信息并且获得受试者自愿同意参加的全过程。知情同意的过程应在安静和单独的环境下进行，避免受试者感到压力。

研究者或其授权执行知情同意过程的人，也应在知情同意书上签字。所以知情同意书应留有研究者和受试者签名的位置。如受试者和其合法代表无识字能力，知情同意的过程应有见证人参加，由受试者或其合法代表口头同意后，见证人阅读知情同意书与口头知情过程一致，在知情同意书上签字，见证人的签字应与受试者的签名在同一天。

如果研究者签了字，说明研究者已将研究步骤和受试者可能发生的风险与受益向受试者作了解释，知情同意的签署应在受试者接受任何研究步骤之前。如在某种情有可原的情况下不能在研究之前签署知情同意书，则应尽快补签，知情同意书上应注明补签的日期和相关的解释。任何日期和签名的修改必须解释理由。

知情同意应注明制订版的日期或修订版日期，这一信息将帮助确认使用的是正确的版本。如知情同意书在试验过程中有修改，修订版的知情同意书执行前需再经伦理委员会审核批准。修订版的知情同意书被批准并送到试验单位后，所有没结束访视的受试者都必须签署新修订的知情同意书。

对于研究者来说，撰写知情同意同样很重要，一份好的知情同意书非常重要，下列内容可检查知情同意书是否全面，符合要求。

有清楚易懂的解释，末使用过分技术性的语言。

试验药品在试验目的中已说明。

试验目的，不仅是使受试者认为有益的一面，可预见的风险也应说明。

说明试验持续的时间。

描述治疗时不使用过分乐观的表述。

试验步骤的完整描述。

准确地描述可获得的治疗和选择的风险/受益比。

准确描述保密的程度。

受试者了解药品监督部门和申办者可能查阅资料。

描述任何支付受试者的方式。

知情同意书在伦理委员会批准之前不能使用。

如知情同意书是由伦理委员会提供的填空形式，那么该试验的特殊信息应在伦理委员会审核之前插入。