社区慢病管理

一：如何做好慢病管理

提起慢病管理，社区医生是再熟悉不过了，高危人群筛选、生活方式干预、定时随访与监测，其枯燥、繁琐、复杂程度可想而知。如何才能让慢病管理做出特色和韵味，而不是一项强制性任务呢？本期，我们邀请几位社区医生谈谈他们对于慢病管理的体会，希望能给读者带来启发。——编 者

了解居民心理才能少“碰壁”

梁震宇

慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。

我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。

发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。

现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好……”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。

建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者组织起来，我们建立了“社区病友俱乐部”，采取专家讲座、播放光盘、病友交流等形式，每月定期组织活动。通过活动不仅增加了患者的保健知识，还加强了医生与患者之间的联系，使医生对患者更为了解，患者对医生更为信任，把以前单纯的医患关系变成了朋友关系。社区糖尿病患者邢大妈说：“我和社区医生特别熟，都是‘自己人’，看病再也不用担心医生开大处方。”社区病友俱乐部的建立，大大密切了医患关系，让患者更加遵从医嘱，有效地提高了治疗效果。

鼓励患者参与，提高有效控制率。慢性病多是终身性疾病，在漫长的管理过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合。我们通过教会患者自己测量血压、使用盐勺等知识，把患者拉进来，一起商讨治疗方案、康复计划，让患者直接参加疾病的管理、治疗和疗效评价。控制了饮食、加强了锻炼，不抽烟了、吃盐少了，血压就降下来了，使患者真切地感受到科学就在身边，在疾病面前自己不再无能为力，从而对战胜疾病充满了信心。同时也使患者深切体会到慢病管理的艰辛和愉悦，从而使整个管理过程变得生机勃勃、充满乐趣。

积分制唤起参与性

胡夏锋 张良锋

俗话说：“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”在慢病管理中，全科医生团队专业化管理、志愿者团队参与、患者自我管理亦是三者缺一不可......余下全文>>

二：慢性病社区管理原则

慢性病社区管理原则：

1、强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险 因素（吸烟、不合理膳食、静坐生活方式）， ），进行生命全 因素（吸烟、不合理膳食、静坐生活方式），进行生命全 程预防。 程预防。 三级预防并重，采取以健康教育、

2、三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段 的综合措施， 的综合措施，把慢性非传染性疾病作为一类疾病来进行共 同的防治。 同的防治。 全人群策略和高危人群策略并重。

3、全人群策略和高危人群策略并重。 传统卫生服务内容、方式向包括鼓励患者共同参与、 4、传统卫生服务内容、方式向包括鼓励患者共同参与、促 进和支持患者自我管理、加强患者定期随访、 进和支持患者自我管理、加强患者定期随访、加强与社区 和家庭合作等内容的新型慢性非传染性疾病保健模式发展。 和家庭合作等内容的新型慢性非传染性疾病保健模式发展。 加强社区慢性非传染性疾病防治的行动。

5、加强社区慢性非传染性疾病防治的行动。 改变行为危险因素预防慢性非传染性疾病时， 6、改变行为危险因素预防慢性非传染性疾病时，应以生态 健康促进模式及科学的行为改变理论为指导， 健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策 及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素敢于项目。

三：常用的社区慢病管理评价指标有哪些

该课题应用特尔菲专家咨询法，对指标体系框架中的备选指标进行筛选并赋予权重.共聘请了40位在与慢病综合防治相关领域工作的专家，进行了两轮问卷调查，问卷回收率分别为100﹪和87.5﹪，提出新建议的专家比例分别平均为70﹪和11﹪.研究结果如下：1.应用特尔菲法，确定组织管理评价一级指标7项，二级指标26项;实施过程评价一级指标5项，二级指标19项;干预效果评价一级指标6项，二级指标24项.初步建立中国社区慢病综合防治工作评价指标体系.2.通过对第二轮函询指标得分情况的计算，得出一级指标及二级指标的权重系数.3.从专家的积极系数、权威系数及专家意见的...

四：慢病管理怎么办

疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。

疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。

疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。

除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。

慢性疾病管理系统所拥有的功能

编辑

社区诊疗协作网络

“双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。

一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。

电子病历

长期系统的病历管理是疾病管理的基础。该类系统完整保存患者的基础信息（生活史、过敏史、既往史、家族史）、每次的诊疗记录（症状、诊断、查体结果、医嘱处方），以及全部的检验检查结果（临床检验、特殊检查、图片报告）。通过该类系统，医院能快速建立慢性病患者的终身电子病历。

建立电子病历无需大量文字录入，不增加医生护士的工作时间。在日常诊疗中，医生只需通过病历字典选择相应内容便可轻松记录。护士也可以利用患者等待就诊的时间，通过集中输入界面，快速录入各种检验检查结果。

同时，该类系统还能通过与LIS厂家的合作，帮助医院建立检验数据自动采集接口，进一步减轻工作量，提高效率。

多角度疗效评测

疗效评测是疾病管理的核心要素，医生时刻关注患者的治疗情况。可是，面对日积月累的处方报告，医生很难迅速判断准确评估。

为此，该类系统提供多角度多种方法，不但以图标曲线等形象化表达手段，直观显示与治疗密切相关的系列指标的变化，而且提供药物剂量与检验指标交叉关联、患者中长期的病程变化等综合评价手段，帮助医生既是准确地把握疗效。

患者日常管理

慢性病患者经常自测血糖血压，但普遍缺乏定期记录的意识，导致这些基础数据的利用率低下，无法帮助医生进行有效诊断。同时，患者不仅需要按照医生的处方定时定量服药，还需要遵照医生的指导控制饮食积极运动，戒除吸烟酗酒、晚睡晚起生活无规律等不良生活习惯以配合治疗，可是，医生通常无法全面了解患者执行诊疗方案的具体情况。

为改变这种状况，通过该类系统的特殊接口，医生以查看患者在健康管理网上记录的服药日记、自测结果、饮食记录、运动日记，掌握患者自我管理的状态。医生将不只是根据每次就诊时的断片化的检查结果作出判断，还能从患者日常生活管理中了解更多影响治疗的因素，制定更具针对性的诊疗方案。

科研数据检索

无论课题研究还是临床实验，撰写论文都需要以数据为依据。过去，分散在患者手中的病历无法帮助科室获得所需数据，人......余下全文>>

五：如何做好社区卫生服务中心管理工作

1、贯彻执行家关律、规、规章标准遵守各项规章制度

2、妇、童、、慢性病、残疾、低收入居民重点展融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划育指导六位体综合基层卫服务

3、全面解掌握社区口基本信息、居民健康状况卫需求并根据管理要求采取相应干预措施

4、展见病、发病诊治工作实行双向转诊制度严格执行诊疗、护理技术操作规范严防差错事故

5、严格执行家基本药物制度实行零差率销售每月底本月药品使用消耗记录月需求计划交社区卫服务管理办公室

6、建立社区居民健康档案并做档案归档态管理

7、落实保健工作建立60岁本底资料实行态管理加强健康保健知识宣教配合展健康体检工作

8、落实童保健管理工作建立0—6岁童数（包括居住半流童）本底资料展新访视

9、掌握辖区内妇本底数健康状况配合相关部门展社区见疾病普查、普治掌握社区育龄夫妇基本健康状况展婚前及新婚期理、理咨询展优优育指导准备怀孕及孕3月内妇发放叶酸并指导服用负责孕妇及孕妇家庭进行保健指导展产访视、产避孕及产恢复指导

10、协助做计划免疫接种工作负责辖区内适龄童调查摸底接种通知发放

11、掌握本辖区高血压、糖尿病等各类慢性非传染疾病发病情况按宜兴市慢病监测管理要求建立慢病管理档案实行类管理

12、做社区残疾、精神病医疗康复服务建立健康档案指导康复训练

13、展健康教育宣传、咨询与指导结合社区情况制订健康教育计划每两月展健康教育讲座每季度入每户发放资料宣传栏内容每月更新

14、做传染病管理工作协助展流行病调查配合展疫点消杀、传染病病居家隔离观察、死调查等工作做传染病报告工作

15、负责结核病督导管理定期门随访指导服药

16、做各类信息数据收集、统计析建立台帐并做报告工作

六：目前国内健康管理慢病管理系统哪家最好

【喜特®社区健康公共卫生管理系统】

基于喜特云平台和物联网技术，专为社区公共卫生服务机构开发，用于社区和基层居民健康检测和管理的一套整体服务系统。

【刷身份证建档，建立家庭医生签约服务】

社区和基层居民可通过刷个人身份证或网上线下签约家庭医生的方式，在社区服务站点建立健康服务档案，然后通过血压计、体温计和血氧仪等日常健康检测设备进行检测，将该检测数据记录到健康服务档案中。

【便于社区医生管理，便于居民了解自己及家人健康】

社区医生可登入医生端社区管理系统，通过实时查看居民个人和家庭健康服务档案，管理本社区，服务社区居民。而社区居民及家庭成员（如子女）也可以通过喜特社区APP，实时查看家庭成员的健康信息和医生的反馈意见。

七：慢病管理小组活动怎么搞

慢病自我管理小组活动记划

为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。具体如下：

一、 活动主题: 二、 活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识

三、 活动时间： 年 月 日上午 点钟； 四、 活动地点：本村社区卫生服务站；

五、 活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治； 六、 活动参加对象：自我管理小组成员

卫生服务站

年 月 日

活动内容：

日期： 主题： 内容：

慢病自我管理小组活动签名

活动内容： 签名：

慢病自我管理小组活动小结

为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下：

年 月 日在本村社区卫生服务站开展活动培训。主题是： ，宣传以传递慢性病管理从自我做起。

通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。

卫生服务站

年 月 日

八：社区卫生服务中心有哪些管理条例

社区卫生服务中心工作管理制度

一、在地方政府和卫生行政部门领导下，依照《国家基本公共卫生服务规范》要求，积极开展以保护、促进辖区居民健康、提高生活质量为目的的社区卫生服务工作，认真落实完成各项基本公共卫生服务工作指示。

二、建立24小时值班制度。服务中心应诊时间不少于12小时（08:00—20:00时），及时为辖区居民提供诊疗服务。

三、开展以辖区为范围、家庭为单位、健康为中心、人的生命为全过程，以老年人、儿童、孕产妇、残疾人和慢性病人为重点的集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的综合性社区卫生服务。

四、坚持以健康教育为中心，见了健康教育管理网络，指定健康教育几乎，开展咨询、讲座等各种形式的健康教育，指导并帮助辖区居民不断提高健康水平。

认真执行会诊、转诊制度。根据病情指导、帮助病人转诊。对疑似传染病患者，在指导病人转诊的同时，应严格执行传染病疫情报告制度。

五、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好医德，改进医疗作风和工作作风，改服务态度。严防医疗事故和差错发生。

六、建立并完善居民健康档案。执行登记、统计制度、建立、健全项目登记、记录；分档管理，按期统计上报。

七、坚持岗位责任制度。做到因事设岗，因岗设人。

净月社区卫生服务中心控烟工作制度

一、凡是本院职工在医院内一律禁止吸烟。

二、凡禁止吸烟的公共场所，设置明显的禁止吸烟标志；在禁止吸烟场所不得放置吸烟器具。

三、职工要发扬自觉、自律的精神，积极戒烟，做到不在公共场所吸烟。

四、病员、陪客及外来人员禁止在医院内吸烟，要自觉遵守医院的规章制度，积极做一个文明的市民。

五、采用控烟讲座、宣传版面、宣传资料等形式向职工进行宣传，使其知道吸烟危害健康的相关知识，从而积极配合禁止吸烟的有关规定。

六、控烟工作与精神文明建设以及综合目标管理相结合，发现在禁烟场所的吸烟行为，对吸烟者进行劝阻、教育、视情节给予5—10元罚款。全体职工、保洁人员有劝阻吸烟的责任和义务。

净月社区卫生服务中心精神卫生工作制度

1、成立中心精神卫生工作领导小组，建立精神卫生管理网络。

2、开展精神卫生流行病学调查，准确掌握辖区精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。

3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5、建立随访制度。每年至少随访患者4次，以便及时掌握病情变化、治疗情况、去向；填写随访记录，进行康复治疗指导。

6、指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物副作用反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

7、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。

8、做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

9、对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费药治标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。

净月社区卫生服务中心

健康教育工作制度

一、加强中心健康教育工作的组织领导，健康教育领导小组各成员明确职责。

二、定期召开健康教育领导小组工作例会，研究中心和辖区居民健康教育工作，健全健康教育工作管理制度。

三、逐步完善辖区内的三级健康教育网络，和健康教育联络员保持良好的合作联系。

四、利用宣传栏、板报、讲座、健康教育处方等形式进行宣传，提高社区居民对健康知识和健康生活方式的认识和改进。

五、积极参加和配合市区组织的主题宣传日活动。

六、开展控烟教育，加强控烟工作，逐步实......余下全文>>

九：如何开展社区卫生服务工作

1、贯彻执行国家有关法律、法规、规章和标准，遵守各项规章制度。

2、以妇女、儿童、老年人、慢性病、残疾人、低收入居民为重点，开展融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”的综合基层卫生服务。

3、全面了解和掌握社区人口基本信息、居民健康状况和卫生需求，并根据管理要求采取相应的干预措施。

4、开展常见病、多发病的诊治工作，实行双向转诊制度，严格执行诊疗、护理技术操作规范，严防差错事故。

5、严格执行国家基本药物制度，实行零差率销售。每月底将本月药品使用消耗记录和下月需求计划上交社区卫生服务管理办公室。

6、建立社区居民健康档案，并做好档案的归档和动态管理。

7、落实老年人保健工作，建立60岁以上老年人本底资料，实行动态管理，加强老年人健康保健知识宣教。配合开展老年人健康体检工作。

8、落实儿童保健管理工作，建立0—6岁儿童数（包括居住半年以上的流动儿童）本底资料，开展新生儿访视。

9、掌握辖区内妇女本底数和健康状况。配合相关部门开展社区常见疾病普查、普治。掌握社区育龄夫妇基本健康状况，开展婚前及新婚期生理、心理咨询，开展优生优育指导，对准备怀孕及孕3个月内的妇女发放叶酸并指导服用。负责对孕妇及孕妇家庭进行保健指导，开展产后访视、产后避孕及产后恢复指导。

10、协助做好计划免疫接种工作，负责辖区内适龄儿童的调查摸底和接种通知的发放。

11、掌握本辖区高血压、糖尿病等各类慢性非传染疾病的发病情况。按宜兴市慢病监测管理要求，建立慢病管理档案，实行分类管理。

12、做好社区残疾人、精神病人的医疗康复服务，建立健康档案，指导康复训练。

13、开展健康教育宣传、咨询与指导，结合社区情况制订健康教育计划，每两月开展一次健康教育讲座，每季度入每户发放资料一次，宣传栏内容每月更新一次。

14、做好传染病管理工作，协助开展流行病学调查，配合开展疫点消杀、传染病病人居家隔离观察、死因调查等工作。做好传染病报告工作。

15、负责结核病人督导管理，定期上门随访，指导服药。

16、做好各类信息数据的收集、统计和分析，建立台帐，并做好报告工作。

十：本人目前在社区卫生服务中心工作，负责健康档案和慢病管理之类的工作，今年刚考取的执业医师资格证。 50分

可以B超，心电啊！放射科！康复都可以了看你自己爱好了！