手术植入物管理制度

一：手术安全核查制度的手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

二：十八项医疗质量安全核心制度包括哪些制度

1.首诊负责制度

为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:

(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

(二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

(四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。

(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。

(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。

(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

(九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。

2.三级查房制度

(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次，主治医师查房每周2-3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

(二)对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

(三)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

(四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

(五)查房内容：

1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病......余下全文>>

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四：需求：医疗器械质量事故处理和报告制度 10分

XX医院医疗器械质量事故处理和报告制度

1、医疗器械不良事件监测小组负责指导本院医疗器械不良事件监测工作。

2、医务人员如发现可能与医疗器械有关的不良事件时，应及时填写医疗器械不良事迹报告单，同时，报告本科室专职监测员。

3、监测网信息员负责本科室医疗器械不良事件监测工作的宣传，医疗器械不良事件病例的收集，并报告专职监测员。

4、专职监测员发现或接到医疗器械不良事件报告，应及时到现场查看，协助调查，并填写不良事件报告表，核实后定期提交医疗器械不良事件小组评价。

5、医疗器械不良事件监测小组定期对收集的报告表进行初步的审核讨论后，有专职医疗器械不良事件监测人员汇总后，统一上报市医疗器械不良事件监测中心。

6、发现严重罕见或新的不良事件病例，应在15个工作日内报告，死亡病例需及时报告，必要时可越级上报。

7、未经国家药监管理局公布的不良事件监测资料，不得向国内外机构组织学术团体或个人泄露。

第一章总则

第一条为进一步规范我市医疗器械使用管理，保障人民群众使用医疗器械安全、有效，根据《医疗器械监督管理条例》医疗机构管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》及相关法律法规规定，结合武威市实际，制定本规定。

第二条武威市医疗器械使用单位在医疗器械的采购、验收、存储、养护、使用、管理中必须遵守本规定。

第三条武威市食品药品监督管理部门负责全市医疗器械使用的监督管理工作。各县（区）食品药品监督管理部门负责本行政区域内医疗器械使用的监督管理工作。

市、县（区）卫生行政部门在各自职责范围内对医疗机构使用医疗器械进行行政管理和业务指导。

第二章机构、制度与人员

第四条使用医疗器械的二级以上（含二级）医疗机构应根据本单位的业务范围和规模设置医疗器械管理部门，全面负责医疗器械的采购、验收、保管等质量管理工作；其它医疗器械使用单位应指定专人负责医疗器械的采购、验收、保管等质量管理工作。临床使用科室不得擅自采购并使用医疗器械。

第五条医疗器械使用单位应针对医疗器械管理的各个环节制定相应的质量管理制度，明确管理职责与目标，确立采购、验收、储存、校验、维护、使用等程序。

各项制度和程序应全面、具体、操作性强，并分解落实到具体部门和具体岗位。

医疗器械质量管理制度至少应包括：

（一）各级部门和相关人员质量管理制度；

（二）医疗器械采购供货商资质审核制度；

（三）医疗器械采购、质量验收管理制度；

（四）医疗器械存储、养护管理制度；

（五）医疗器械出库复核、领用管理制度；

（六）不合格医疗器械管理制度；

（七）高风险医疗器械风险告知及使用管理制度；

（八）医疗器械质量事故和不良事件报告制度；

（九）一次性使用医疗器械使用后销毁制度。

第六条从事医疗器械管理的人员应当是医学、生物医学工程、药学、电子、医学影像等相关专业人员；多人组成医疗器械管理部门时，专业搭配应合理。

第七条担任医疗器械管理部门负责人应具有相应的资格：

（一）三级医疗机构医疗器械管理部门负责人应由具有第六条所述专业本科以上学历或中级以上职称，并且具有四年以上相关工作经验。

（二）二级医疗机构医疗器械管理部门负责人应由具有第六条所述专业大专以上学历或初级以上职称，并且具有三年以上相关工作经验。

（三）一级医疗机构医疗器械管理部门负责人或专职管理人员应由具有第六条所述专业中专以上学历或初级以上职称。

（四）门诊部、诊所、企事业单位卫生所（室）、医务室、保健室以及其它医疗器械使用单位应有专兼职医疗器械管理人员。

第八条从事医疗器械管理工作的人员均应掌握医疗器械相关法律法规，必须参加相关培训，及时掌握有关法律法规知识和专业知......余下全文>>

五：防范医疗事故的措施

为提高护理质量，防止差错事故的发生，我院科室制定了一系列防范措施，效果满意。现将体会报告如下。 1 严格执行查对制度 1.1 患者查对 到病室接患者时，根据手术通知单，应认真查对病历，核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位，将患者送入规定的手术间内，并由该手术间巡回护士、麻醉师及手术医师仔细核对患者姓名、住院号及手术部位等，确认无误后方可麻醉、手术。 1.2 查对手术部位，合理安置体位 为确保部位准确无误，询问患者病变部位并查对病历、手术单和X光片等相关资料，手术前与麻醉师核对手术部位，摆放体位后与术者再次核对方可手术。摆放手术体位时需保证患者的安全舒适，避免血管、神经、肌肉的损伤，特别对俯卧位、截石位、侧卧位等易造成意外损伤的手术体位更应注意。 1.3 手术物品的查对 术前洗手护士与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针、纱垫等数目并记录。术中保持术野整洁，器械放置有序，用后及时收回，术中需临时增加物品时，必须核对清楚并及时记录。关闭体腔前，洗手护士要与巡回护士认真核对准确无误方可关闭。关闭后两人再核对一次数目。 1.4 抢救患者药品的查对 术中抢救患者时分秒必争，护士应熟悉掌用药物的作用、剂量、用法、不良反应与配位禁忌等，以利于配合抢救。执行口头医嘱时应要向医生复述一遍，确认无误后方可执行，保留空安瓿抢救后再次查对，及时补记医嘱，手术完毕，方可弃去。 1.5 防止病理标本丢失或混放 标本是提供患者疾病诊断、治疗的重要依据。妥善保存和处理标本尤为重要［1］。病理标本需贴上标签，注意患者姓名、床号、病理标本名称，连同病理单按指定位置存放，由专人送检。水中冰冻切片标本取下后立即放入备好的标本袋，贴上标签、注明患者姓名、床号、标本名称、取标本部位，由专人立即连同病理检查单送病理科检查。如取标本较多时，应按顺序排列，做好标记并与医生共同核对，不可混入。 1.6 防止输错血 输血管应仔细核对患者姓名、住院号、血型3遍，取血人在血库对1遍，麻醉师与巡回护士对1遍，输血需人或加血者对1遍。取血人每次只能取1名患者所需的血。输血时需两人共同核对并签名，密切观察输血反应［2］。 1.7 防止电灼伤 使用高频电力前要检查仪器性能是否良好，负极板置于患者丰满处与皮肤紧密接触，一般先大腿、小腿或臀位，术中防止负极脱位、移位，避免灼伤患者。有心脏起搏器者，一般不用高频电刀，以免发生意外，避免与手术床上的金属部分接触，肢体用床单包裹，以防烧伤。 1.8 防止切口感染 加强空气消毒监控，术前30 min开启层流空气净化系统，并严格控制进入手术间的人数，尽量减少人员流动。无菌手术与感染手术严格划分，行感染手术人员不可随意到其他手术间走动或参观手术，防止交叉感染。术中严格无菌操作，加强无菌观念。 2 保留“与举证责任倒置”有关的证据 2.1 保留护理记录单 护理记录单作为医疗法律性文件，是“举证倒置”的重要证据之一。护士在记录单上应客观、真实地填写患者的有关情况，包括患者一般情况及所带物品，入室时间，手术体位、术式、麻醉者及方式，术中输血输液、标本、物品数目，皮肤情况，使用止血带的压力时间等，要求规范书写，不得涂改，手术结束后护士在清点单上签名。 2.2 保留灭菌效果监测的记录 包括无菌物品、高压灭菌物品、腹腔器械的消毒灭菌监测等均备案保存。手术用品和人体植入物的灭菌标志分别贴在病历和护理记录本上，防止引发纠纷。 3 防止引起纠纷的其他因素 3.1 医疗费用 根据手术情况合理收费，贵重药品、特殊材料及仪器的使用应征得患者本人同意并签字。 3......余下全文>>

六：多重耐药菌感染的培训制度 100分

耐药菌感染属于重症感染性疾病，如础采用中医治疗的话，

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