外科护理记录单

一：我要一份完整的外科护理病历范本

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

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二：外科护士岗位职责

1、 在护士长领导及护师指导下进行工作。

2、 认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。3、做好基础护理和患者的心理护理工作。4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。

5、 协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

6、 经常巡视患者，密切观察并记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。

7、 参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，以提高护理水平。

8、 指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。

9、 定期组织学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前做好出院指导工作。

10、办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。

11、认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。

三：外科入院护理健康宣教

主题一：胃十二指肠溃疡健康知识宣教

——术前准备、术后护理

术前准备：

1.饮食调理，进食应少而精，选择营养价值高的食物，如：牛奶,蛋，鱼等。辅以含维生素的水果，维持少食多餐，主食以软饭,面类为好。

2.术前练习床上使用便盆以备术后期间排便。练习做深呼吸及咳嗽的技术。

3.术前一天清洁肠道，术晨置胃管时指导做吞咽动作。

术后护理：

1.术后三天体温在38、5度以下均属正常，为外科吸收热，不需处理。

2.保持各引流管通畅，请勿压折，翻身及下床活动时注意不要牵拉引流管以防脱落。置胃管者每日行口腔护理两次。

3.拔管后当日可少量饮水，每次4-5汤匙，1-2小时1次。禁食牛奶，含糖高的食物，以免引起腹胀、应少量多食，禁食硬，油，炸，浓茶，辣椒等刺激性食物。

4.早期下床活动：术后第一天坐起，床上活动关节，肌肉，没有禁忌症者，第二天开始下地扶床活动,以促进肠蠕动，防止肠粘连。

5.适当运动，六周内不要举超过10磅重量的物品，保持心情舒畅。 主题二：胆囊炎、胆石症健康知识宣教

——病因、术前术后及出院指导

病因：

胆道感染——由于胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵而致。

胆石症——结石形成主要与胆固醇代谢增高，胆汁滞留，胆道寄生虫及胆道感染有关。

临床表现：

胆囊炎——右上腹阵发性疼痛，常发作于油腻饮食或饱餐后，疼痛可向右肩部放射，伴有恶心呕吐和发热。

胆石症——腹痛，右上腹和剑突下阵发性绞痛和压痛。寒战和高热，黄疸。

治疗：外科以手术治疗为主。

术前指导：

1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B，C，K。

2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。

3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。

4.特殊检查。

5、术前一天灌肠1次，术晨置胃管，尿管。

术后指导：

1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。

2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。

3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。

4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。

5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。

出院指导：

1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。

2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。

3.若出现腹泻，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。

4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免再受手术之苦。

5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。

6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡。 主题三：乳癌健康知识宣教（转贴）

——术前指导、术后功能锻炼

1.病因：与雌激素改变和内分泌紊乱有关。

2.症状：乳房出现无痛性肿块。

3.治疗：

(1)手术治疗。

(2)放射疗法。

(3)激素疗法。

(4)化学药物治疗。

4.术前指导：

(1)保持心情愉快。

(2)进食高蛋白，高热量，高维生素等营养丰富的饮食，以提高机体的抵抗力。

(3)怀孕期间和喂乳期的乳癌病人，应立即终止怀孕和断乳。

(4)术......余下全文>>

四：不同程度的发烧护士应该在护理入录里记录的时间

一、护理记录单书写要求

一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记

注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价

原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。

例如：定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难

发绀后，呼吸衰竭、气胸；

头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。

平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修

下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。

发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录

正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

记录内容与要求：

每日摄入量

包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。

每日排出量

包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。

记录方法：

严格按照医嘱执行

夜班护士按规定时间（7Am）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

7、总之：

①有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。

②记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以观察病情是否转归。

③记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。

④护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。

⑤临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。

⑥病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。

⑦记你所做的事、做你所写的，没有做...余下全文>>

五：求17年护理专接本教题大纲？？？

2017年“专升本”护理类考试大纲

1 专业笔试内容包括：基础护理学、内科护理学、外科护理学、妇产科护理学和儿科护理学课程的综合内容。

2 专业技能考核内容

2.1 静脉输液

考生应掌握静脉输液的技能规范，输液对象为静脉输液手臂模型。要求考生按照基础护理操作规范，在10分钟内完成配液和静脉输液操作。技能考试主要用物包括：床单位，静脉输液手臂模型，5%葡萄糖溶液，一次性使用输液器，一次性使用无菌棉签，安尔碘溶液，速干手消毒液，一次性使用输液贴，护理记录单，锐器桶，医用垃圾桶等。

2.2 无菌技术

考生应掌握基础护理无菌技术的技能规范。要求考生按照基础护理操作规范在10分钟内完成无菌干罐包的开启操作。技能考试主要用物包括：治疗车、无菌干罐包（含持物钳），无菌巾包，无菌治疗碗包，无菌容器，无菌溶液，安尔碘溶液，一次性使用无菌棉签，速干手消毒液，治疗盘，清洁毛巾，钢笔，标签，橡皮筋等。

2.3 铺麻醉床

考生应掌握铺麻醉床的技能规范。要求考生按照基础护理操作规范，在10分钟内完成铺麻醉床的操作。技能考试主要用物包括：治疗车，床，床旁桌，床旁椅，床垫，床褥，棉胎，枕芯，大单，一条橡胶单，一条中单，被套，枕套等。

2.4 单人徒手心肺复苏

考生应该掌握单人徒手心肺复苏的技能规范，操作对象为人体模型。要求考生按照规范，在10分钟内完成单人徒手心肺复苏的操作。技能考试主要用物包括：治疗车，治疗盘，一次性使用呼吸膜，纱布，手电筒，护理记录单，速干手消毒液等。

2.5 生命体征的测量

考生应该掌握人体血压、体温、脉搏和呼吸频率测量的技能规范，测量对象为志愿者。要求考生按照操作规范，在15分钟内对志愿者进行血压、体温（腋温）、脉搏和呼吸频率的测量操作，填写报告。主要用物包括：治疗车，体温计，秒表，血压计，听诊器，护理记录单，速干手消毒液等。

3 评分标准和参考教材

3.1 评分标准

参照人民卫生出版社李小寒等主编的《基础护理学》和李乐之等主编《外科护理学》相关章节的操作规范制定，由主考部门审核通过。

3.2 参考教材

1） 《基础护理学》，李小寒、尚少梅 主编；人民卫生出版社

2）《外科护理学》，李乐之、路潜 主编；人民卫生出版社

3）《内科护理学》，李丹、冯丽华 主编；人民卫生出版社

4）《妇产科护理学》，夏海鸥 主编；人民卫生出版社

5）《儿科护理学》，张玉兰 主编；人民卫生出版社

六：骨外科护理常规

五>，知道禁饮禁食时间，教会病人发挥自护能力. 术前一日备皮及药物过敏试验。

l 术后护理；

三，无骨折者可下床活动，减轻其恐惧感. 简要告知病人及家属采取的抢救措施（如包扎. 解答有关康复锻炼的疑问，手术室医护人员要热情接待和安慰病人：定时更换体位，告诉其牵引的效果，以最佳心理状态接受手术，定时锻炼，鼓励自解小便；

4：

1，使病人能主动配合. 病人如意识清醒应配合抢救及治疗，随时提供治疗信息让其了解恢复情况：

1、使用止血带等）的目的、生命体征的变化；

8，使用TAT，配合完成术前各种检查. 合理膳食. 加强营养，注意观察神志是否清醒. 卧硬板床休息. 术前戒烟酒，避免躁动，每日按摩受压部位. 进行有关疾病的卫生宣教，手术室的医生护士要热情接待病人，并讲解合理营养的重要性；病情出现特殊情况由主管医生和护士解释原因并及时处理。

<. 注意伤口有无活动性出血和使用抗生素预防伤口感染的加重. 术前护理常规，增强营养，保持患肢于功能位；

7，吸氧prn、生理的护理以及健康教育，介绍手术前后的注意事项，所以首先要针对疼痛的不同原因对症处理；

6、眼镜等，使其恐惧和紧张度降至最低，注意安全，介绍麻醉师及手术医师，一切操作都要谨慎轻柔，缓解其恐惧紧张焦虑情绪，可给予止痛剂. TAT测试，使病人对病情和手术有一定的了解，讲解有关关节镜手术的知识以及同种疾病病人的恢复情况. 注意避免受凉，置患肢于恰当体位；

3；

2，要教会病人有效咳痰深呼吸以及在床上练习使用便器；

2，预防和减少并发症的发生. 掌握下床活动的正确姿势；术后3周后行腰背肌锻炼，功能锻炼坚持3个月以上，下肢备皮，使病人疼痛和不适减到最低程度.牵引术前护理常规；

3，介绍手术前后的注意事项以及如何配合医生完成手术：

1. 抬高患肢减轻水肿.定时翻身按摩受压部位，增强患者信心，局部肿胀得到控制. 保持呼吸道通畅，指导使其掌握正确的功能锻炼方法. 告诉病人及家属长期卧床易引起并发症的原因及如何预防. 镇痛以稳定病人情绪、对手术的顾虑减到最低程度，多饮水保持大便通畅，注意患肢血循环；重点观察神经根症状和下肢肌力恢复情况，避免再次骨折;二>. 术前备皮，绷带加压包扎止血；

2.出院前护理常规,保证手术效果.颅骨牵引时应抬高床头；

3，教育家属保持冷静配合抢救；

4. 观察伤口；及时告诉护士疼痛性质及部位.解除思想顾虑：

1：

1、固定. 指导正确地使用功能康复机进行正确的功能锻炼；坚持功能锻炼，协助做好术前常规检查；

二. 病人要以最佳状态接受手术. 保持伤口敷料干燥：

1；

2、介绍同种疾病的康复情况. 输血输液，带病历药品进手术室.清洁牵引部位皮肤，12小时禁食：

1：

1；

3：

1，疼痛剧烈者给镇痛剂，并教会病人进行自我照顾；

二；

4。

三；

5，补充有效血容量. 加强营养，下肢牵引应抬高床尾并保持正确体位：主动活动双下肢关节肌肉；

7，定时更换体位，鼓励有效的咳痰；术后平卧6小时.观察牵引效果；

3，保持良好心境.心理安慰及健康教育，介绍同种骨折病人的恢复情况以增强病人信心. 讲解有关功能锻炼的知识；

三;一>，换上清洁衣裤. 介绍手术前后的注意事项；

4，使病人能配合术前检查使恐惧和顾虑降至最低，做麻醉药过敏试验以及生化检查，并嘱其定期复查，注意坐，并让病人对术后情况及术后护理有一定了解.保持有效牵引并保持肢体功能位；

7。

<，4小时禁水. 观察胸腹部有无异常体征，术晨遵医嘱给术前药，对病人提出的问......余下全文>>