一：医院感染管理质量自查及持续改进如何查
先制定医院感染管理考核标准，细化、量化指标，按章考核；不足之处限期整改，整改后验收；考核、整改、验收均与绩效工资与奖金挂钩。
二：卫生局规定医疗安全不良事件要求报多少例
为建立健全医疗安全（不良）事件报告制度，规范不良事件处理流程，推动我院医疗质量持续改进，保障医疗安全，根据中华人民共和国《执业医师法》、国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等法律、法规，特印发《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，请遵照执行。
一、总则
1.目的：为切实抓好医疗质量与医疗安全管理，规范医疗安全（不良）事件主动报告制度，增强全体医务人员风险防范意识，及时发现医疗安全（不良）事件和安全隐患，促进医疗质量持续改进，特制订本《规定》。
2.适用范围：医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和经济负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故；因纠纷可能影响正常医疗秩序或医务人员人身安全；因医疗环境或医疗设备等非诊疗原因导致的伤害；院内感染；患者猝死、坠楼、自伤、自杀、失踪等事件。
二、报告要求
（一）等级及范围划分
Ⅰ级（重大）事件：因诊疗过失导致患者死亡、重度残疾；可能引发重大突发医疗纠纷或群体性事件，影响医疗秩序和社会稳定，在社会上造成严重不良影响事件；严重漏诊漏治；院内感染；手术患者、手术部位、手术方式选择错误；麻醉相关事件等。
Ⅱ级（普通）事件：因诊疗缺陷造成患者轻度残疾或器官组织损伤；用错药物，标本错误或丢失，检查部位错误或出错报告；在院内造成较大不良影响的事件。
Ⅲ级（隐患）事件： 发生了错误事实，但科室及时化解，未造成患者机体或功能损害；因医患沟通不良或医患语言行为冲突，在院内造成一定不良影响的事件。
Ⅳ级（意外）事件：患者跌倒、坠床 、烫伤、自伤、自杀、失踪等事件。
（二）报告原则及范畴
1.报告原则：本规定所列均属必须报告范畴，重大医疗纠纷、护理不良事件、传染病和院感报告等制度中有特殊要求的，按特殊规定执行。
2.报告范畴：涉及医疗、护理、院感、设备故障及其他非医疗因素事件按规定向各相关职能部门报告；造成患者死亡或严重后果的所有不良事件，均需报告医务科。
各类事件报告部门：
（1）医疗纠纷、隐患、不良事件报医务科。 （2）护理纠纷、隐患、不良事件报护理部。 （3）医院感染、不良事件、传染病报感染管理科。 （4）药物不良事件报药剂科。
（5）环境设施、意外伤害事件报后保科。 （6）设备、器械不良事件报设备科。 （7）收计费及费用相关不良事件报财务科 （8）医德医风方面不良事件报监察室 （三）报告形式：电话、网络及书面报告。 （四）报告要求
1.医务人员在发生或发现医疗安全（不良）事件时，除立即采取有效措施，防止损害后果扩大之外，应立即向所在科室主任（护士长）或临时负责人报告，科主任（护士长）或临时负责人应立即到现场进行处理，并对事件进行初步评估，按不良事件类别立即向相关科室电话报告，白天在2小时内填写医疗安全（不良）事件报告表进行书面报告，下班或节假日在24小时内完成书面上报。
2.当事科室需认真填写医疗安全（不良）事件报告表，将科内讨论意见整理成册，妥善保存归档。
三：医院感染管理质量考评制度
我院的医院感染管理会议制度
1．医院感染管理委员会每季度召开一次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；
2．每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；
3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4；
4．医院感染监控员会议每季度召开1次，由院感科主持，各科室感染监控员参加。
5．感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。
6．委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感管科负责编写会议纪要，并向有关部门通报
四：供应室与相关科室的联系制度
主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
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