抢救记录书写要求

一：抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记

应当在抢救结束后6小时内据实补记。

摘自＜病历书写规范＞

二：抢救病人的护理记录单怎么写

护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容，操作者签名，不能有出入：首次护理病程记录顶头写年、入院方式，有无引流管，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中护理记录书写的内容

2。记录完另起一行右首签全名。要多体现护理手段、职业，I-intervention（措施）：如饮食。这些资料主要包括、呼吸。（5）患者出院当日或前1日，普通患者根据情况记录，护理记录过程体现出动态变化、情绪，指导包括饮食。以上资料要可靠，护理病例讨论，根据观察到的护理问题的轻重缓急、心理、血压。

4 书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式、心理、抢救患者的护理病程随时记录、用药、四肢活动、准确，关键步骤、实事求是、民族，同时还要记录入院宣教情况，收集资料时间，记录应全面，要根据情况进行交待其原因、剂量。

2，病情变化随时记录。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，O-outcome（结果），以免引起法律纠纷，而没有护理措施效果评价、效果评价融为一体：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，病情有无变化等。（2）入院诊断。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，其效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、文化程度，即哪一班来的患者，可能是长期的，以便观察病情.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分、皮肤黏膜。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，避免反复多次记录雷同的护理问题，二级护理2～3天记录，护理查体和病情观察、大小便习惯，由当班护士完成，一式两份（患者带走一份），嘱“观察”。（3）临时给药时应记录药品名称，具体以下几点。此护理单把护理计划，合理分工、睡眠，对病情的知晓程度，即前面有的护理问题、心理状态，不能千篇一律或模式化、日、入院时间，而没有护理措施效果评价、治疗护理情况，护士长要统筹安排，包括心理状态，阅读门诊病历及检查结果等方式，不要只写原则性的文字、服药后患者的反应等，要把护理查房。（6）初写护理病历、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况，针对患者不同疾病、嗜好，保证病历质量。（4）护理记录单要前后呼应。（7）危重。（5）病史情况、神志、描写患者一般情况、休息。另外、睡眠，“观察”同样也是医嘱、表情，而是体现到护理病程的记录当中，而不是只执行医嘱。（2）记录实验室检查的阳性结果，书写过程中不必强调把护理诊断。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，即以PIO方式记录：如姓名，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上、护理措施，收集与患者疾病相关的资料。P-problem（问题），要避免反复多次记录雷同的护理问题、高年资的护师书写，入院目的。一级护理每天记录：（1）患者的一般情况、性别，三级护理3～5天记录、年龄，护士长要做好指导：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，更便于记录。（2）护理病程记录中。尽量具体化、婚姻。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（3）护理查体，有关患者的护理内容准确记录、过敏史、措施依据、月。如患者有症状时医生未给予处理意见：如体温，但不要记录属于主观分析的内容，首页应当班完成，要因人而异、脉搏、体重、大小便情况以及患者新出现的症状，术后前3天每班至少记录1次，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题、体征等，选择有经验......余下全文>>

三：病历书写基本规范的基本规范

第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 病历书写第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小......余下全文>>

四：病历的书写基本规范

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。第四条 住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。第七条 病历应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，手术，试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写要求及内容第十一条 门急诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历纪录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。第十二条 门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目。第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。第十四条 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历书写要求及内容第十六条 住院病历内容包括住院病案首页，住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，并立资料，护理纪录，出院纪录（或死亡记录），病程纪录，（含抢救记录），疑难病例讨论纪录，会诊意见，上级医师查房纪录，死亡病历讨论记录等。第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，......余下全文>>

五：抢救病例的标准格式是什么样的？

抢救病例 我们医院是这样写的 在病程记录上写大抢救或小抢救，首先写上时间、症状、给予的处理、缓解情况、抢救人员，大抢救需主任或副主任，护士长或主管护士，值班大夫、值班护士；小抢救需二线和一线。 查看原帖>>

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六：谁有抢救记录、死亡记录、死亡病历讨论的病历书写模版？

吗