外科首次病程记录

一：住院病人首次病程录包括哪几个方面

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（ 诊断依据及鉴别诊断 ） 、诊疗计划等。

1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2. 拟诊讨论 （ 诊断依据及鉴别诊断 ）： 根据病例特点，整理提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3. 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

二：首次病程记录格式

病程记录一般从大体情况写梗，患者一般情况怎么样？神志清楚？生命体征怎么样？然后就是专科情况了，每个科室都有自己的专科记录，都不一样。专科记录写完后就是重要医嘱的变化，目前患者的病情，以及下一步的治疗方案。

三：我要一份完整的外科护理病历范本

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

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四：普通外科小手术的病历报告或着记录，医院一般为病人保留多久？

门诊手术还是住院手术？